姓名

性别

出生年月

政治

面貌

學院

學号

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外出

目的地

緊急聯系人

及電話

家庭住址

近14天

健康狀況

外出事由

學生簽名：      

日 期：      

行程安排和

交通方式

（行程安排：出發時間、日程安排、返回時間等）      

（交通方式：飛機、火車、長途汽車等。）

導師意見

（由導師簽字，并落款日期。）

輔導員意見

（由輔導員簽字，并落款日期。）

學院

審批意見

（由黨政主要負責人簽字、蓋章，并落款日期。）

黨委研工部

備案記錄

學校防控指揮部備案記錄

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（學生返漢不得途徑中高風險地區，需憑48小時内核酸陰性證明報學院審核留存後，方可進校）